Jan den Boon, lid Raad van Bestuur Medisch Spectrum Twente, heeft een artikel geschreven over het triageplan. Triage is het beoordelen van slachtoffers zoals bij grote(re) ongevallen, rampen, pandemieën en de spoedeisende-hulpafdeling in ziekenhuizen, in verschillende categorieën verdeeld naar de ernst van de verwondingen of ziektebeeld en keuzes maken met betrekking tot directe gevolgen voor leven en dood. In het artikel ‘Steun voor triage door artsen tijdens de coronavirus (COVID-19) crisis’ beschrijft hij de verschillende fases van zo’n triageplan en benoemt hij de diverse principes die gehanteerd worden om te kiezen.
Na de mondkapjes, de IC-bedden en het personeelstekort staat nu de triage in de aanloop van het hoogtepunt van de COVID-19 crisis in de volle belangstelling. Hierbij heeft met name de triage in fase zwart van de crisis de meeste belangstelling. Dan moeten er immers keuzes gemaakt worden met betrekking tot directe gevolgen voor leven en dood. Hoe maken we die keuzes en wie maken die? Belangrijk is dat we zeker nog niet in fase zwart zijn en dat juist alles erop is gericht om die fase te vermijden. Vooralsnog zijn de tekenen daarop hoopvol. Ook belangrijk is te weten dat er in de geneeskunde altijd al keuzes worden gemaakt en dus een vorm van triage plaats vindt.
De triagefasen zijn achtereenvolgens:
Code groen: normale situatie, iedereen krijgt de zorg die hij nodig heeft. Toch worden er in deze fase (de normale situatie) ook keuzes gemaakt, maar dan noemen we het anders, zoals: wachtlijst, het vastleggen van behandelbeperkingen vanwege de medische zinloosheid van bijvoorbeeld reanimeren of beademen in sommige situaties of gepaste zorg waarbij er een afweging is van de meerwaarde van behandeling tegen de opbrengst ervan.
Code oranje: er is een tekort aan capaciteit en de planbare zorg die uitgesteld kan worden wordt uitgesteld. Denk hierbij een nieuwe heup, een operatie tegen incontinentie, veel keel-, neus- en ooroperaties etc. Alle, zo niet de meeste, ziekenhuizen bevinden zich momenteel in fase oranje. Vrijwel overal worden de operaties in verband met kanker nog verricht of patiënten hiervoor doorgeplaatst naar plaatsen waar het nog mogelijk is.
Code rood: semi-acute operaties, waarbij uitstel niet direct leidt tot sterfte of grote schade worden ook uitgesteld. Denk hierbij aan operaties in verband met kanker. Natuurlijk kan er wel schade ontstaan door uitstel. In de langere wachttijd kunnen zich complicaties voordoen die de prognose nadelig beïnvloeden. Maar er is vaak geen directe relatie tot het uitstel. Acute operaties en zorg gaan door, zoals beroertezorg, bevallingen, behandeling van hartinfarcten, bloedingen, ernstige infecties, buitenbaarmoederlijke zwangerschap etc. Het is vrijwel zeker dat er vanwege het beslag van de zorg voor COVID-19 patiënten (een vorm van acute zorg) de semi-acute zorg voor een periode moet wijken
Code zwart: er is onvoldoende capaciteit om de acute patiënten ook te kunnen behandelen en uitplaatsen naar andere instellingen is geen optie meer. Dan moeten er keuzes worden gemaakt die direct samenhangen met leven of dood. Wat we dan nog kunnen doen wordt voor een groot gedeelte bepaald door de gevraagde capaciteit van de semi-acute zorg. Verloskunde zal bijvoorbeeld door kunnen gaan, terwijl vooral de zorg die een beslag legt op IC-capaciteit zal moeten worden uitgesteld. Denk hierbij aan grote complexe kankeroperaties. Er moeten in deze fase vaak op korte termijn keuzes gemaakt worden. Wie maakt die keuzes en hoe maakt men die keuzes?
Jan den Boon, lid Raad van Bestuur
Deze situatie doet zich op enig moment acuut voor op een bepaalde plaats. Het moment dat de maximale capaciteit wordt overschreden is lastig te voorspellen. Denk aan een situatie waarin nog 2 IC-bedden beschikbaar zijn (fase rood) en er komt een acute behoefte aan drie bedden (fase zwart). Bijvoorbeeld: een klinische patiënt verslechtert acuut, er wordt een complex trauma binnengebracht alsmede en een zeer benauwde COVID-19 patiënt door de huisarts ingestuurd. Binnen een zeer kort tijdsbestek zal de keuze moeten vallen wie er niet naar de IC gaat of dat er op de IC een uitzichtloze behandeling gestaakt moet worden om plaats te maken. Overplaatsen is geen optie of tenminste te tijdrovend.
De keuze kan ook niet bij de individuele artsen worden gelegd. De intensivist heeft een belangrijke stem, maar ook de arts die de patiënt wil gaan behandelen en daar IC-capaciteit voor nodig heeft.
De oplossing ligt bij een team van artsen die hiervoor is aangesteld in het ziekenhuis en op zeer korte termijn een multidisciplinair besluit kan nemen dat doorslaggevend is. Er kunnen diverse principes worden gehanteerd om te kiezen: onder andere het leeftijdsprincipe, het nuttigheidsprincipe, het principe: wie het eerst komt die het eerst maalt, het toegevoegde waarde principe. Alle principes hebben hun nadelen en geen voordelen.
- Het leeftijdsprincipe gaat uit van het idee dat ouderen al een leven hebben kunnen leiden tot een bepaalde leeftijd en dat jongeren in de gelegenheid worden gesteld om dat ook te doen.
- Het wie het eerst komt is eigenlijk geen principe, maar kiezen om niet te kiezen en het buiten jezelf te leggen.
- Het nuttigheidsprincipe gaat ervan uit dat we kiezen op basis van het veronderstelde maatschappelijk nut. Zo zullen werkenden voorgaan op gepensioneerden. Echter om onder de werkenden een keuze te maken leidt tot onhoudbare beoordelingen van het maatschappelijk nut. Ethisch een onbegaanbaar pad.
- Het toegevoegde waarde principe gaat ervan uit om de beste verhouding te krijgen tussen inspanning en opbrengst. Als verwacht wordt dat een paar dagen IC volstaat, heeft dat de voorkeur voor een verblijfsduur van 3 weken met dezelfde verwachte uitkomst.
Op onderdelen overlappen de keuzes. Het leeftijdsprincipe en het nuttigheidsprincipe zullen vaak tot dezelfde uitkomst leiden.
Hierbij geraken artsen door hun natuurlijke houding om iedereen altijd te helpen mogelijk in gewetensnood. Belangrijk is dat de triage-teams die nu gevormd worden in de ziekenhuizen om deze triagetaak te gaan vervullen het gesprek hierover gaan voeren met de wetenschap dat de overheid die keuzes niet voor hen zal kunnen gaan maken. Daarbij is het belangrijk dat de multidisciplinaire keuze die gemaakt wordt door deze teams wordt gerespecteerd en gesanctioneerd door overheid, maatschappij en rechtssysteem. Volledige back-up voor het handelen van het triageteam is nodig.