Algemeen
Volgens het Besluit Cardiologie aangaande opleidings- en erkenningseisen voor het medisch specialisme cardiologie van 14 juni 2004, gepubliceerd in de Staatscourant van 14 december 2004, dient de aios gedurende zes maanden werkzaam te zijn op de hartkatheterisatiekamer (HCK) waarbij zelfstandig tenminste 50 linker hartkatheterisaties met coronairangiografie, 30 rechter hartkatheterisaties en 10 implantaties van permanente pacemakers met electroden worden verricht.
Begeleiding
Elke aios wordt tijdens de stage begeleid door één van de interventie-cardiologen (begeleider). Gedurende de eerste maand zal de begeleider minimaal 2 dagdelen per week als supervisor worden ingeroosterd op de HCK. Elke eventuele complicatie tijdens de stage dient door de aios besproken te worden met zowel de betreffende supervisor als de begeleider. Laatstgenoemde is verantwoordelijk voor de tussentijdse en eindbeoordeling.
Doelstelling stage
Het Kaderbesluit CCMS omschrijft de opleiding als het verwerven van algemene en specifieke competenties. Op basis hiervan kan voor de stage op de HCK gedefinieerd worden dat de aios zich minimaal de volgende competenties eigen dient te maken:
1. ten aanzien van medisch handelen:
a) de aios kent de indicaties voor hartkatheterisatie en pacemakerimplantatie, en kan die voor de individuele patient aangeven.
b) de aios kan de bevindingen bij hartkatheterisatie vertalen in therapeutische opties.
c) de aios doorziet de risico’s van de ingreep bij de individuele patient en weet die te minimaliseren.
d) de aios kent de mogelijke complicaties van de ingreep en weet die op te vangen c.q. te behandelen.
e) de aios verkrijgt door zelfstudie voldoende kennis van de anatomie, fysiologie, mogelijke technieken en uitvoering van de ingrepen (zie literatuurlijst).
f) de aios kan zelfstandig coronairangiografisch onderzoek uitvoeren (inclusief LV angiografie) via a. femoralis zowel van natieve coronairvaten als van bypass grafts.
g) de aios kan zelfstandig rechtscatheterisatie verrichten met een multipurpose en/of een Swan-Ganz catheter.
h) de aios kan zelfstandig pacemaker-electroden plaatsen, zowel van tijdelijke als van definitieve pacemakersystemen, zowel van enkel- als dubbelkamer systemen.
2. ten aanzien van communicatie:
a) de aios is in staat om aan de patient op begrijpelijke wijze de gang van zaken rondom de ingreep uit te leggen.
b) de aios is in staat om aan de patient op begrijpelijke wijze de bevindingen van de ingreep uit te leggen met inachtneming van de afspraak dat er zonder overleg met de supervisor geen uitspraken aan de patient worden gedaan omtrent te verwachten behandeling (met name eventuele PCI of CABG).
c) de aios kan de procedure en de bevindingen adequaat zowel schriftelijk als mondeling rapporteren aan de behandelaar.
3. ten aanzien van samenwerking:
a) de aios overlegt met de behandelaar omtrent eventuele specifieke wensen ten aanzien van de ingreep.
b) de aios is in staat een goede relatie te onderhouden met andere personen die bij de ingreep betrokken zijn, de diverse taken onderling goed te communiceren en adequate instructies te verschaffen aan ondersteunend personeel.
c) de aios is op de hoogte van de op de afdeling voor paramedisch personeel bestaande protocollen en voorschriften.
4. ten aanzien van kennis en wetenschap:
a) de aios geeft blijk van het kritisch beschouwen van de medische informatie rondom een casus
b) de aios kan aangeven welke discussiepunten er momenteel in de literatuur spelen rondom coronaire interventies en pacemakertechnologie.
5. ten aanzien van maatschappelijk handelen:
a) de aios stelt zich op de hoogte van de kosten van de diverse binnen deze stage vallende procedures en gebruikte materialen.
b) de aios stelt zich op de hoogte van de wettelijke bepalingen met betrekking tot het werken met röntgen-apparatuur.
6. ten aanzien van organisatie:
a) de aios overziet de planning op de HCK en kan deze effectief en doelmatig bijsturen.
7. ten aanzien van professionaliteit:
a) de aios vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag.
b) de aios kent de grenzen van de eigen competentie en handelt daarbinnen.
Indeling en activiteiten
De stage duurt 6 maanden, waarvan de eerste 3 maanden aaneensluitend. Tijdens de stage zal de aios per week een dagdeel inspanningstesten en een dagdeel polikliniek verrichten. Bij voorkeur wordt de stralingscursus vóór aanvang van de stage doorlopen.
Tijdens de stage zal de aios
1. aanwezig zijn bij de hartteam besprekingen tenzij er andere klinische taken zijn.
2. coronaire angio’s, eventueel primaire pci’s tijdens overdrachten tonen en beschrijven.
3.onderwerpen refereren die afgestemd zijn op deze stage.
Procedure rondom een ingreep
1. de aios stelt zich voor de ingreep op de hoogte van de medische achtergrond van de patient, toetst de indicatie tot de ingreep en beoordeelt of de potentiele risico’s voor de patient zo minimaal mogelijk zijn gemaakt.
2. de aios stelt zich aan de patient voor en maakt zijn/haar positie duidelijk.
3. de aois verifieert of de patient voldoende voorgelicht is omtrent de ingreep en legt de procedure uit.
4. de aios maakt in overleg met de supervisor een plan van aanpak betreffende de ingreep.
5. de aios voert de ingreep tezamen met de supervisor uit, waarbij de mate waarin de aios zelfstandig werkt wordt aangegeven door de supervisor.
6 na de ingreep geeft de aios aan de patient alleen na overleg met de supervisor een toelichting op de bevindingen.
7. de aios instrueert de patient met betrekking tot de aandachtspunten ten aanzien van de vasculaire toegangsplaats.
8. de aios voert alle gegevens in het EPD in.
9. de aios bespreekt de ingreep met de supervisor en zoekt naar potentiële verbeterpunten.
Toetsing
De toetsing van de binnen de stage te verkrijgen competenties omvat:
1. beoordeling van begeleider tijdens en ter afsluiting van de stage
2. directe beoordeling door superviserende cardiologen, o.a. d.m.v. KKB’s.
3. beoordeling door de opleider van verslagen tijdens ochtendbesprekingen.
4. bespreking van aan de opleider uitgebrachte verslagen van verpleging op HCK en pacemakertechnici aangaande het functioneren van de aios.
Portfolio
Alle ingrepen worden vermeld in het eigen portfolio, inclusief de bij nabespreking naar voren gebrachte kritiek- of verbeterpunten. Opgetreden complicaties worden expliciet beschreven. De casus welke bij het ochtendrapport zelfstandig naar voren werden gebracht worden als zodanig gemerkt. Tevens wordt in het portfolio opgenomen hoeveel dagdelen werden besteed aan de stage en aan poliklinische pacemaker follow-up en de specifieke problemen die daarbij werden tegengekomen. De aios neemt in het portfolio met enige regelmaat een reflectie op ten aanzien van het eigen functioneren.
Practische uitvoering
Voorbereiding voor de stage:
Literatuur:
-Baim & Grossman, cardiac catheterization, angiography and intervention.
-Braunwald’s Heart Disease 7`h edition, hoofdstukken 17, 18, 31
-Röntgenapparatuur:
-stralingscursus 4 A/M bij voorkeur voor begin van de stage
-draag altijd een loodschort en een loodkraag
-draag altijd een dosimeter (ongeveer 1 maand voor aanvang van stage aanvragen bij hoofd HCK) boven op loodschort (aan kraag)
-controleer voor gebruik van röntgenstralen dat een ieder in de HCK eveneens beschermd is
-gebruik altijd de loodflappen en het loodscherm
-gebruik de doorlichting zo kort mogelijk
-diafragma optimaal instellen, moet in ieder geval zichtbaar zijn
-gebruik de wig optimaal
-röntgen-camera zoveel mogelijk aansluiten aan de patient
-zo min mogelijk afstand tussen röntgen-buis en de tafel
-bij aanpassen tafel om coronairen goed in beeld te krijgen: camera LAO of RAO:
Voorbereidingen voor een procedure:
1. beoordeling indicatie en verrichtingen
2. actuele medicatie
3. lab: recent Hb, nierfunctie, eventueel INR
4. ECHO uitslag (LVF en kleppen, kwaliteit? à LV-angio nodig?)
5. eventuele CABG (welke prox. en distale anastomosen, IMA’s), PCI en CAG verslagen (reeds bekende afwijkingen, aberrante vaten)
6. zo mogelijk eerdere films bekijken
Aanprikken a. femoralis communis:
1. Alle benodigdheden klaarleggen voor gebruik
2. Linker middelvinger op hoogste punt waar A fem nog palpabel is, wijsvinger ernaast boven op vat, aanprikken ‘midden op derde vinger’ boven op vat
3. localisatie plaats van verdoving = aanprikplaats, patient tevoren waarschuwen
4. huid en subcutis (tot aan arterie) in rechte lijn verdoven met 5 tot 15 ml lidocaine 2%
5. Seldingernaald zonder spuit (zo nodig regelmatig flushen) onder ± 45o in rechte lijn opvoeren tot maximale pulsaties voelbaar, naald enkele mm doorheen vaatwand steken zodat bloed pulsatiel eruit kan stromen.
6. voordraad met J-punt draaiend opvoeren, nooit tegen weerstand in.
7. bij weerstand controle pulsatiele flow, eventueel naald draaien of platter leggen.
8. naald eruit en 6F sheath in aanprikrichting, rechte lijn en draaiend erin; sheath dichtbij de huid vasthouden; voerdraad en introducer tegelijk verwijderen.
9. sheath eventueel ontluchten door bloed geheel te laten terugstromen
10. 2500 Heparine ia en flushen met minimaal 5 ml NaCl
Rechtscatheterisatie:
1. Op aanvraag maar ook op eventueel zelf te stellen indicatie (met name klep-afwijkingen, hartfalen en analyse dyspnoe klachten)
2. Na verdoven aanprikken vena femoralis met 10 ml spuit zuigend op seldinger naald, 45-90ohouden en ongeveer 2 cm mediaal van arteriele sheath; na aanprikken naald platter leggen, voerdraad erin, naald eruit en 6F (bij Swan Ganz 8F) sheath met draaibeweging erin.
3. Multipurpose (MP) catheter, bij indicatie voor monitoring op CCU/IC: Swan Ganz catheter (met condoom voor eventueel repositioneren)
4. MP op kranenblok aangesloten en geflushed opvoeren (eventueel ontkoppeld met voerdraad), in RA clockwise draaien en opvoeren tot in apex RV (controleer druk), counterclockwise draaien en terugtrekken tot catheter in RVOT /AP springt, dan vlot opvoeren.
5. Idem voor Swan Ganz, niet aangesloten op kranenblok en ballon in VCI opblazen
6. drukken: wedge (PW), druk in A.pulmonalis (PAP), RV en RA
7. O2 saturaties: AP en A femoralis waarmee bepaling cardiac output en berekening pulmonale vaatweerstand (PVR); zo nodig bij verdenking li-re shunt: samples VCS, VCI, RA hoog en laag, RV en AP.
Linkscatheterisatie:
– Coronairangiogram: altijd volledig inclusief alle grafts; uitgangspunt: alle stroomgebieden moeten afgebeeld zijn
– LV-angiogram: -op indicatie
-niet bij nierinsufficientie
-bij LVEDP>25 mm Hg eerst overleg
-zekere AoS en kunstkleppen: niet pogen te passeren
– Aortogram: bij eventuele aortaklepvervanging
– normaliter: RCA à LCA à LV/Aortogram
– catheters: Judkins right 4, Judkins left 4 en pigtail catheter, andere catheters in principe alleen na overleg, afhankelijk van ervaring.=
– bij aanwezigheid van grafts (alleen na of in overleg af te beelden) meestal: LCAà RCAà veneuze grafts (met zelfde JR 4 catheter, bij veneuze graft langs RV naar RCA: primair MP catheter gebruiken) à arteriele grafts (IMA catheter)à LV/Aortogram
– Altijd J-wire laten voorlopen (eventuele Terumo draad alleen na overleg) tot in aorta ascendens, wire rustig verwijderen
– catheter terug laten bloeden, niet-flushend aansluiten op kranenblok, ontluchten met een 10 ml spuit, vullen met contrast onder controle op luchtbellen
– tijdens gehele procedure continue controle drukcurve
– bij systolische bloeddruk >200 mm Hg of hartfrequentie > 120/min eerst overleg over medicamenteuze behandeling.
– Bij obstructie van de coronaire flow door de catheter oftewel ‘wedging’ (bv bij ostiumstenose) ontstaat in eerste instantie ventricularisatie van de drukcurve (dalen van de diastolische druk, curve als in LV) en later dalen van de systolische druk
– Draaien van catheters: door 180o bocht in arcus: clockwise draaien buiten patient (“MRI-view”: gezien vanaf de voeten van patient) geeft counter-clockwise draaien van cathetertip en vice versa
3 belangrijke oorzaken van complicaties:
– beschadiging bloedvaten, met name door te laag of te hoog aanprikken en bij traumatisch opvoeren van wire doorheen Seldinger naald (weerstand, wire met name in de vaatwand)
– trombus, met name door stasis van bloed in catheters; te overwegen bij onverwachte demping en daling drukcurve, dan catheter vooral niet flushen maar leeg zuigen of direct verwijderen zonder wire; verhoogd risico bij langdurig verblijf van catheter in aorta zonder frequente contrastinjecties of flushen met NaCl
– lucht, met name in kranenblok, slangen en contrastspuit; te overwegen bij gedempde drukcurve: dan altijd eerst zuigen, vooral niet flushen of contrast toedienen.
– bij eventuele (dreigende) complicaties de supervisor direct laten waarschuwen.
Supervisie:
– de supervisor dient in eerste instantie tijdens de gehele procedure aanwezig te zijn in de hartkatheterisatiekamer waar de aios werkt. Dit is niet meer nodig indien de aios zelfstandig procedures kan uitvoeren. Dit moment wordt bepaald door de aios zelf in overleg met de coordinator van de hartkatheterisatie-stage.
Aanhaken van RCA
Controleer of catheter is gevuld met contrast. Positie buis LAO 50°, vergroting op 20 cm. Catheter opvoeren tot op bodem van rechter sinus, 1 wervel-hoogte terugtrekken en 180° clockwise draaien tot deze zakt en in het ostium van de RCA draait. Eventueel catheter direct iets terugdraaien om de spanning eraf te halen. Controleer allereerst de druk en vervolgens met een contrastpufje de positie van de tip. Waak ervoor dat de catheter niet selectief in een conustak zit omdat een contrastinjectie hier VF kan uitlokken. Een andere oorzaak van wedging van de drukcurve kan een ostiumstenose zijn. In dergelijke gevallen is het raadzaam om de eerste opname te maken met de cathetertip net onder het ostium. Overweeg nitroglycerine (sublinguaal, iom supervisor eventueel intracoronair) te geven bij mogelijke coronaire spasme ten gevolge van de catheter. Let erop bij de verschillende opnamen dat je de patient geen excessieve ademinstructies geeft omdat bij diepe inspiratie de catheter uit het ostium kan schieten.
Opnamen RCA:
1. Links: LAO 50° (Tip catheter linksboven in beeld (11 uur). Patient ademt in.)
2. Links craniaal: LAO 30-50° , cran 20° (Tip catheter linksboven in beeld (11uur), Doel: Beoordelen van de bifurcatie (crux) en perifere RCA.
Bij deze opname is vaak het probleem dat de bifurcatie van de RCA (“region of interest” van deze opname) juist op het grensvlak van longweefsel en diafragma ligt, hetgeen leidt tot een suboptimaal beeld. Het verdient de voorkeur om deze opname te maken tegen een achtergrond van longweefsel, dus bij maximale inademing. Meestal lukt dat echter niet en dan dient deze opname gemaakt te worden bij maximale uitademing, waarbij de achtergrong gevormd wordt door het diafragma. Indien de periferie nog onvoldoende zichtbaar is, kan een aanvullende craniale opname, bijv. RAO 10°, 30-40° cran, of een links laterale opname worden gemaakt.
3. Rechts: RAO 30° (Tip catheter linksboven in beeld, patient ademt in). Naast de RCA dient gelet te worden op mogelijke collaterale vulling van de LCA, dus lang doorfilmen en tafel eventueel naar je toetrekken om de gehele voorwand te zien.
—–
3. rechts craniaal: RAO 0-20°, cran 30-40° (controleer verloop van LAD met pufje voor bepaling optimale positie buis, voorkom overprojectie van RCX of diagonale over LAD. Tip catheter 11 uur. Patient houdt adem vast). Doel is het bestuderen van proximale en mid-LAD
4. Rechts: RAO 30° (Tip catheter linksboven (11 uur), patient ademt in). Doel van deze projectie is RCX , AL en proximale LAD. Deze opname kan desgewenst worden overgeslagen.
5. Rechts caudaal: RAO 30°, caud 20° (Tip catheter linksboven (11 uur), patient ademt in). Doel is RCX en proximale LAD.
6. Spider: (LAO 30-50°, caud 25-40°). Tip catheter in midden beeld, patient houdt adem vast). Dit tbv visualisatie van hoofdstam en afgang prox LAD, AL en RCX.
Optioneel:
AP-caudaal (AP, caud 30°). Tip catheter op 9-10 uur, patient houdt adem vast. Dit ook tbv hoofdstam en prox LAD, AL en RCX.
Samenvatting van de opnamen van de LCA. Tracht deze volgorde aan te houden en maak gewoon een ronde om de patient, te beginnen met LAO 50, vervolgens naar craniaal etc. Deze volgorde kost de minste bewegingen van de buis en is tevens logisch daar je start met de craniale opnamen voor m.n. LAD en vervolgens de caudale opnamen voor m.n. RCX.
Ventriculografie
Alhoewel LV-angiografie de laatste jaren steeds meer verdrongen is door de echocardiografie, wordt het nog regelmatig uitgevoerd. Dit kan met name geindiceerd zijn indien een patient niet goed toegankelijk is voor echografie, er discrepantie is in de informatie over LV-functie of er discrepantie is in de informatie over de ernst van een mitralisklepinsufficientie.
Voor het maken van een LV-angiogram wordt de pigtail gebruikt, een catheter met een gekrulde tip en meerdere side-holes voor contrast toediening. De camera staat op RAO 30ozonder vergroting (25cm). De catheter wordt met de voerdraad erin voor versteviging (enkele cm in de catheter teruggetrokken) opgevoerd in de aorta tot op de aortaklep. Nu wordt de pigtail opgeduwd op de klep totdat deze terugbuigt. Dan wordt met clockwise roteren de pigtail langzaam teruggetrokken totdat deze in de kamer valt.
Na passage van de klep wordt de tip van de catheter gepositioneerd in de mid-caviteit. Zorg ervoor dat de catheter vrij kan bewegen in het verticale vlak. Indien de positie te basaal is kan een artificiele mitralisklepinsufficientie worden veroorzaakt. Dit kan ook het geval zijn als de pigtail achter een chorda zit. Mocht de catheter veel extrasystolen geven, dan is geringe draaiing van de tip of een minder diepe positie vaak afdoende om een stabiel sinusritme te geven. Dit is wenselijk om te kunnen komen tot een goede beoordeling van de wandbewegingen en eventuele mitralisklepinsufficientie. Filmen gebeurt in RAO-30° positie, en LAO-60° positie. Hieronder staan de verschillende segmenten beschreven.
RAO LAO
De arteria mammaria
Alhoewel LIMA en RIMA een uitstekende doorgankelijkheid kennen op de lange termijn (ca 90% na 10 jaar nog open) kunnen ook in deze grafts stenosen ontstaan. Meestal betreft dit stenosen op de anastomose. Andere problemen zijn het optreden van “kinking”, of steal-effect tgv niet-geclipte grote zijtakken van de mammaria. Vaker wordt progressie van atherosclerose gezien in de natieve coronairarterie, distaal van de anastomose met de IMA. Bij afbeelden van de mammaria dient men met de tip van de catheter dichtbij het ostium van de a carotis te manipuleren. Het is dan ook essentieel dat dit ook voorzichtig gebeurt (evenals elders in het arterieel systeem}gezien het risico op cerebrovasculaire accidenten!
De LIMA: Voor aanhaken van de LIMA is de IMA-catheter de catheter van keus. Deze wordt met de voerdraad opgevoerd in de aorta tot voorbij de aortaboog. In de boog wordt de voerdraad teruggetrokken in de catheter en vervolgens wordt voorzichtig counterclock-wise de tip naar boven gedraaid tot deze in de a subclavia links draait. Hierna wordt de voerdraad vooruit opgeschoven tot in de a subclavia voorbij de afgang van de LIMA. Hieroverheen wordt nu de IMA-catheter opgeschoven en wordt de voerdraad uit de catheter gehaald. Nu kan de LIMA worden opgezocht, aan de voor-onderzijde van de subclavia, door de catheter voorzichtig terug te trekken. Bij opvoeren van de catheter in a subclavia steeds weer een voerdraad gebruiken. Voor filmen van de mammaria geldt, zoals bij alle grafts, dat er zowel een LAO als RAO-opname van het gehele traject dient plaats te vinden. Hierna kan men zich beperken tot selectieve opnamen van de anastomosen en het distale vaatbed (dus bij grafts op LAD bij voorkeur craniale opnamen, bij grafts op RCX bij voorkeur caudale opnamen, en grafts op RCA bij voorkeur in LAO-craniale positie)
De RIMA
De RIMA wordt doorgaans aangehaakt met de IMA-catheter of de JR4. Men voert de catheter met voerdraad op tot net voorbij de aortaboog en trekt dan de voerdraad in de catheter. Tip wordt clockwise omhoog gedraaid tot deze in de a brachiocephalica draait. Dan wordt de voedraad vooruit geschoven in de a subclavia rechts. Let erop dat deze niet de carotis ingaat. Soms is een proefinjectie met contrast in dit verband aan te raden.
Veneuze bypassgrafts
Veneuze grafts worden meestal ingehecht tpv rechter en linker aorta-voorwand, enkele cm’s boven de sinussen van Valsalva. Voor het opzoeken van veneuze grafts dmv coronairangiografie is het prettig om een operatieverslag te kunnen inzien om de exacte lokalisatie van de bypasses en anastomosen te zien. Alhoewel vroeger regelmatig radio-opaque markers werden ingehecht door de chirurg, wordt dit de laatste jaren nog slechts zelden gedaan. Grafts naar de RCA worden doorgaans aan de rechts-anterieure zijde van de aorta ingehecht, enkele cm’s boven de afgang van de RCA. Voor cannulatie wordt de LAO-stand geadviseerd, net zoals men bij het canuleren van de RCA doet. Als catheter kan de JR4 worden gebruikt waarmee de aorta van proxymaal naar boven richting arcus wordt afgezocht met geleidelijk draaien van de catheter. Zodra de tip lijkt te blijven haken een pufje contrast geven. Bij onvoldoende fit is de MP (multi-purpose) catheter een goed alternatief. Grafts naar de LCA worden meestal aan de links-anterieure zijde van de aorta ingehecht. Cannulatie van de grafts naar de LCA kan gebeuren in zowel LAO- als RAO-positie van de buis. Ook in dit geval is de JR4 een goede catheter, een alternatief is de MP-catheter. Keuze van de catheter is uiteraard ook afhankelijk van de afgang van de graft, zo is voor een omlaag-afgaande bypass een MP-catheter geschikter dan een JR4. Film een graft altijd in 2 richtingen, en bekijk daarna of je nog aanvullende opnamen van de anastomosen of het distaal-gelegen natief vaatbed wilt zien.
Verwijderen van de sheath:
Er zijn in het MST 2 manieren om de punctieplaats te sluiten: afdrukken of gebruik van een closure-device. Voor afdrukken in aansluiting aan het onderzoek kan de sheath worden verwijderd en de punctieplaats worden afgedrukt met de vingers (niet met de vuist!) onder visuele controle van de punctieplaats en tenminste 10-15 minuten. Dus afdrukken op entreeplaats in het vat, niet punctieplekje huid. Een tweede wijze van sluiten bestaat uit het closure-device zoals een angioseal. Dit wordt alleen door de supervisor gedaan.
de angioseal
Nadat de bloeding is gestelpt door compressie wordt een drukverband aangebracht gedurende 3 uur waarvan de eerste 2 uur platte bedrust. Hierna mag patient voorzichtig mobiliseren. Instrueer patient dat hij excessieve buigingen in de lies (hurken en knielen) en het tillen van zware dingen vermijd tijdens de eerste 3 dagen na de ingreep. Indien er bij controle sprake blijkt van een pulserende zwelling of een nieuwe soufle dient een echo van de lies gemaakt te worden Echografisch kan goed onderscheid gemaakt worden tussen een haematoom en een aneurysma spurium. Een haematoom is doorgaans geen bezwaar tegen ontslag, een aneurysma spurium echter wel. Dit laatst kan vaak goed behandeld worden door de radioloog dmv lokale injectie van thrombine. Indien dit technisch niet mogelijk is, kan een nieuw drukverband worden aangebracht in de hoop dat dit het valse aneurysma opheft.